Inschrijfformulier

 

Op deze pagina kunt u zich aanmelden bij Huisartsenpraktijk Biltstraat 

Met ingang van 21 augustus 2108 is de praktijk van dokter Dolmans weer opengesteld voor nieuwe patienten.

De praktijk van dokter Barels, dokter Wouters/dokter de Jong is met ingang van van heden tijdelijk gesloten voor aanname van nieuwe patienten. 

U kunt zich bij ons inschrijven als u binnen een van de volgende postcode-gebieden woont: 3512, 3514, 3572 en 3581.

Wilt u er zelf voor zorgdragen dat uw medische gegevens van uw vorige huisarts bij ons terechtkomen? Geef ook aan uw vorige huisarts door dat u van huisarts veranderd bent.

 


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.